Aperçu
Pour les patients souffrant de TUA modéré à grave, la prise en charge du sevrage est parfois nécessaire pour atteindre un objectif d’abstinence ou de réduction substantielle de leur consommation d’alcool, particulièrement si le simple fait de réduire la consommation est susceptible d’entraîner des symptômes de sevrage importants
Jusqu’à 50 % des personnes souffrant d’un TUA à long terme éprouveront des symptômes de sevrage lorsqu’elles cesseront de boire. Les symptômes de sevrage alcoolique commencent habituellement de 6 à 24 heures après la dernière consommation d’alcool et atteignent leur intensité maximale après 24 à 48 heures, la plupart des symptômes se résorbant dans les 5 à 7 jours.
Après la prise en charge du sevrage, tous les patients doivent se voir proposer des soins continus pour le TUA.
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Risque faible de complications graves
Pour évaluer le risque de complications graves liées au sevrage alcoolique, on utilise l’échelle de prévision de la gravité du sevrage alcoolique (Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale – PAWSS). Des antécédents de crises d’épilepsie ou de delirium tremens peuvent laisser présager des symptômes de sevrage graves.
L’outil PAWSS doit être utilisé conjointement avec une évaluation complète des antécédents médicaux du patient, de sa situation actuelle, de ses besoins et de ses préférences. Le questionnaire PAWSS ne convient pas pour une auto-évaluation. Il doit être réalisé par un professionnel de la santé.*
L’identification du risque de symptômes de sevrage graves permet de déterminer le cadre approprié pour la prise en charge du sevrage : hospitalisation ou soins ambulatoires
Calculateur PAWSS
* Le jugement clinique est important ici, car l’échelle PAWSS n’a pas été validée dans les structures de soins ambulatoires ni pour les jeunes et les femmes enceintes.
Remarques concernant l’utilisation de cet outil avec un patient :
Question – Crises de sevrage
- Il s’agit de brèves crises tonico-cloniques qui surviennent de 6 à 48 heures après l’arrêt de la consommation d’alcool et qui sont distinctes des tremblements, de l’épilepsie ou d’autres causes de crises.
Question – Delirium tremens
- Désorientation profonde, confusion et agitation associées à une hyperactivité autonome sévère.
Question – Alcoolémie
- Le taux d’alcoolémie n’est probablement pas disponible dans les établissements de soins primaires. Par contre, vous pouvez poser la question au patient : « Avez-vous consommé de l’alcool au cours des dernières 24 heures? »
- Vous pouvez utiliser un alcootest, s’il est disponible.
Question – Trous de mémoire
- Le trou de mémoire est une amnésie rétrograde transitoire sans perte de conscience (évanouissement).
SCORE ET INTERPRÉTATION
≥4 = RISQUE ÉLEVÉ de complications graves dues au sevrage :
- Il est recommandé d’hospitaliser les patients et de leur administrer des benzodiazépines.
< 4 = FAIBLE RISQUE de complications graves dues au sevrage :
- Des soins ambulatoires et une prise en charge avec de la gabapentine, de la carbamazépine ou de la clonidine sont recommandés.
Évaluations au point d’intervention
Ces échelles peuvent être utilisées pour évaluer la gravité des symptômes de sevrage.
Évaluation des syndromes de sevrage dans un établissement clinique selon l’échelle de l’alcoolisme, révisée (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revised, CIWA-Ar)
calculatrice
SCORE ET INTERPRÉTATION
| SCORE |
GRAVITÉ |
| 0 à 10 |
Symptômes de sevrage légers |
| 11 à 19 |
Symptômes de sevrage modérés |
| ≥ 20 |
Symptômes de sevrage graves |
Short Alcohol Withdrawal Scale (SAWS)
calculatrice
SCORE ET INTERPRÉTATION
| SCORE |
GRAVITÉ |
| < 12 |
Symptômes de sevrage légers |
| 12 |
Symptômes de sevrage modérés à graves |
Considérations relatives à la consultation externe
Certains patients ne présentent que de légers symptômes de sevrage pouvant être contrôlés par des analgésiques en vente libre, des antiémétiques et des antidiarrhéiques, ou n’ont besoin que d’un environnement favorable avec des encouragements, de la nourriture et une bonne hydratation. Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance fréquente afin de déceler toute aggravation des symptômes.
La prise en charge ambulatoire est préférable pour les patients présentant un faible risque de complications. Les symptômes modérés peuvent être traités avec des médicaments autres que les benzodiazépines, tels que la gabapentine, la carbamazépine ou la clonidine.
Pour que le sevrage ambulatoire soit considéré comme adapté à un patient, ce dernier doit répondre aux critères suivants :
Liste de contrôle
- Absence de comorbidité médicale grave (par exemple, MPOC, maladie cardiaque, état psychiatrique instable, toxicomanie grave concomitante)
- Dispose d’un milieu sûr et stable
- En mesure de se rapporter quotidiennement pendant quatre à cinq jours et tous les deux jours ensuite
- Une personne de confiance peut surveiller les symptômes pendant quatre à cinq jours et aider au respect du traitement
Voici les éléments à prendre en compte pour planifier un sevrage en mode ambulatoire :
Liste de contrôle
- Fixer le jour de début en tenant compte de l’emploi du temps du patient, de la disponibilité de la pharmacie et de celle du clinicien (enregistrement quotidien pendant quatre à cinq jours).
- La surveillance quotidienne doit comprendre :
- Signes vitaux
- Symptômes de sevrage
- Hydratation
- Cognition
- État physique et émotionnel
- Fournir au patient un numéro de téléphone en cas d’urgence.
- Fournir des instructions au patient dans l’éventualité où ses symptômes s’aggravaient.
- Identifier une personne de confiance qui peut soutenir le patient.
- Fournir des conseils sur la prévention des rechutes.
- Recommander des suppléments vitaminiques : thiamine 100 à 200 mg/jour, acide folique 1 mg/jour, B6 2 mg/jour.
- Recommander au patient de s’hydrater davantage, de manger des aliments peu épicés et de faire un minimum d’exercice.
- Il est conseillé de ne pas conduire jusqu’à ce que les symptômes disparaissent.
Considérations relatives aux patients hospitalisés
Les patients à risque élevé de développer des symptômes de sevrage graves (p. ex. PAWSS ≥ 4) doivent être dirigés vers un établissement hospitalier où le sevrage alcoolique peut être supervisé médicalement et surveillé étroitement. Les benzodiazépines restent l’option privilégiée pour le traitement des patients présentant un risque de symptômes graves de sevrage alcoolique.
La présence de l’un ou l’autre de ces critères indique qu’il faut orienter le patient vers un service d’hospitalisation (hôpital ou centre de désintoxication).
Liste de contrôle
- Tentatives de sevrage antérieures infructueuses
- Antécédents de crises ou de delirium tremens
- Présence de comorbidité médicale grave (par exemple, MPOC, maladie cardiaque, état psychiatrique instable, toxicomanie grave concomitante)
- Consommation actuelle d’agents dépresseurs (par exemple, benzodiazépines, opioïdes, barbituriques)
- Toute condition médicale ou sociale susceptible de poser un risque pour la sécurité ou la santé du patient pendant le sevrage
Pour certains patients, la prise en charge en milieu hospitalier n’est pas envisageable en raison du manque d’infrastructures disponibles ou de la préférence du patient. Ces patients doivent être pris en charge au moyen de stratégies de rechange, par exemple des visites quotidiennes à la clinique, des visites à domicile, la mise en relation avec un pharmacien local ou des soins virtuels.
Médicaments pour la gestion du sevrage
Cette section comprend des informations sur l’utilisation des benzodiazépines, de la gabapentine, de la carbamazépine et de la clonidine pour la gestion du sevrage ainsi que les contre-indications, les mises en garde, les effets secondaires et la posologie.
Benzodiazépines
- Seul médicament connu pour prévenir les crises d’épilepsie et le delirium tremens
- Recommandé pour la gestion de symptômes de sevrage graves en milieu hospitalier (par exemple, hôpital, désintoxication en milieu hospitalier)
Gabapentine et carbamazépine
- Médicaments plus sécuritaires et moins sédatifs que les benzodiazépines
- Moins d’interactions médicamenteuses
- Recommandés pour la prise en charge du sevrage léger à modéré. Peut être utilisé en toute sécurité dans un cadre ambulatoire (par exemple, le patient reste chez lui et se rapporte chaque jour par téléphone, par vidéo ou en personne à la clinique)
Carbamazépine
- Utilisation sans danger en cas de consommation d’alcool
- Aucun risque de mauvaise utilisation ou de détournement n’a été signalé
Gabapentine
- Choix idéal si le patient choisit de continuer à prendre de la gabapentine comme traitement continu du TUA
- Possibilité d’utilisation non médicale, de détournement et de dépendance
Thiamine
- Une supplémentation en thiamine est recommandée pour prévenir le syndrome de Wernicke-Korsakoff
Aperçu des options de pharmacothérapie pour la prise en charge du sevrage
Voici un sommaire des pharmacothérapies pour la prise en charge du sevrage. D’autres médicaments pour lesquels il n’existe pas suffisamment de données probantes pour la prise en charge du sevrage (p. ex. l’acide valproïque) n’ont pas été inclus.
télécharger le sommaire des pharmacothérapies
Protocoles de dosage
Benzodiazépines
Les benzodiazépines sont mieux adaptées aux patients dont le score PAWSS est ≥ 4 et qui présentent un risque élevé de complications graves liées au sevrage. Une prise en charge dans un centre de désintoxication ou un hôpital est recommandée. Les benzodiazépines doivent être proposées pour une durée maximale de sept jours et doivent être réduites progressivement; des durées plus courtes sont préférables. Il convient de noter qu’il existe un risque d’usage non médical, de détournement et de dépendance, ou de trouble de l’usage des benzodiazépines, lorsque ces dernières sont utilisées à long terme.
REMARQUE : Les benzodiazépines ne doivent être proposées aux patients ambulatoires qu’en cas de risque élevé de complications graves et en l’absence de services d’hospitalisation. Dans ce cas, les médicaments doivent être distribués quotidiennement ou conditionnés sous plaquette alvéolée (blister).
Exemple de protocole flexible et constant de quatre jours pour le diazépam (Valium)
| Programme |
Jour 1 |
Jour 2 |
Jour 3 |
Jour 4 |
| Ambulatoire |
| Constant |
5 à 10mg QID |
5 à 10mg TID |
5 à 10mg BID |
5 à 10mg q HS |
| Des ajustements de dose peuvent être effectués à la suite de contrôles quotidiens. Demander l’aide d’un membre de la famille ou d’un autre soignant pour évaluer les symptômes et distribuer les médicaments. |
| Hospitalisation |
| Flexible |
5 à 10 mg q4 à 6 h PRN en fonction des symptômes |
5 à 10 mg q6 à 8 h PRN |
5 à 10 mg q12 h PRN |
5 à 10 mg q HS PRN |
| Surveiller fréquemment et ajuster la posologie en fonction de la gravité des symptômes, en utilisant le CIWA-Ar ou le SAWS. Les symptômes comprennent un pouls > 100 battements par minute, une tension diastolique > 90 mm Hg ou des symptômes de sevrage (par exemple, tremblements, anxiété, hallucinations). |
Exemple de protocole constant de quatre jours pour le lorazépam (Ativan)
| Jour 1 à 2 |
Jour 3 à 4 |
| 1 à 2 mg q4h |
0.5 à 1 mg q4h |
Carbamazépine
La carbamazépine peut être utilisée pour gérer les symptômes de sevrage légers à modérés en mode ambulatoire. Ce traitement convient aux patients dont le score PAWSS est inférieur à 4.
Remarque : Ce protocole s’applique aux comprimés à libération immédiate.
| Programme |
Jour 1 |
Jour 2 |
Jour 3 |
Jour 4-5 |
|
200 mg QID |
200 mg TID |
200 mg BID |
200 mg OD |
| Pour la prise en charge du sevrage, la plupart des essais cliniques ont utilisé un régime standard réduit de cinq jours. Il n’y a pas de protocole adapté au cas (PRN) pour ce médicament. |
Gabapentine (pour la prise en charge du sevrage)
La gabapentine présente de plus en plus de données probantes qui appuient son efficacité et son innocuité pour la prise en charge en mode ambulatoire du sevrage alcoolique chez les patients à faible risque de complications. Ce traitement convient aux patients dont le score PAWSS est inférieur à 4.
Remarque : Ce protocole s’applique aux comprimés à libération immédiate.
| Symptômes |
Dose régulière |
PRN |
HS |
| Si CIWA-Ar est de 10 à 14 ou SAWS ≥ 12 |
300 mg TID. Augmenter la dose jusqu’à 600 mg TID si les symptômes ne s’estompent pas. |
300 mg PRN – Laisser 2 heures entre les doses régulières et les doses PRN. |
300 à 600 mg HS PRN |
| Si CIWA-Ar est de < 10 ou SAWS < 12 |
|
300 mg q4 h PRN |
300 à 600 mg HS PRN |
| Lorsque les symptômes aigus disparaissent et que le CIWA est < 10 ou le SAWS < 12 de façon constante (par exemple, trois contrôles), réduire sur trois à cinq jours en diminuant la dose de 600 mg chaque jour.
La dose journalière maximale est de 3600 mg.
Ne pas administrer de doses si le patient présente une somnolence, une ataxie ou des troubles de l’élocution. |
Conseil clinique
Demander au patient de s’autoévaluer à l’aide de l’échelle Short Alcohol Withdrawal Scale (SAWS) afin de déterminer s’il est nécessaire d’ajouter de la gabapentine (PRN). Que le patient soit à 300 mg ou 600 mg TID, des doses supplémentaires de gabapentine de 300 mg TID selon le cas peuvent être ajoutées si les scores SAWS sont ≥ 12 ou si le patient souffre de manque, d’insomnie ou d’irritabilité.
Clonidine
La clonidine est un agoniste α adrénergique à action centrale qui peut supprimer les symptômes noradrénergiques persistants (p. ex., hypertension, tachycardie) associés au sevrage alcoolique léger et qui peut être prescrite comme pharmacothérapie autonome ou auxiliaire. Lorsqu’elle est prescrite comme traitement autonome, la clonidine ne doit être utilisée que pour traiter des symptômes de sevrage légers chez les patients qui présentent un faible risque de développer des complications graves du sevrage (p. ex., PAWSS < 4).
| Début |
Dosage |
Dose finale |
| 0,1 à 0,2 mg BID |
Ajouter 0,2 mg OD PRN |
0,1 à 0,6 mg TID |
| Remarque : La dernière dose de la journée doit toujours être prise au coucher. |
